姓 名
性別
年齡
身份證號碼
工作單位
住址
聯系電話
本人及供養直系親屬情況
稱謂
工作單位(或家務、讀書情況)
月收入
備注
補助情況 單位或其他部門
申請人(簽名、蓋章):
申請幫扶理由
幫扶項目
□生活救助 □醫療救助 □助學救助
(請打√選擇幫扶項目)
工會意見
所在單位
簽 章
年 月 日
所在鄉鎮街道
工會審批意見
縣(市)區、產業
注:此表一式兩份:一份存檔,一份財務做賬。