姓   名

性別

年齡

身份證號碼

工作單位

住址

聯系電話

本人及供養直系親屬情況

姓  名

稱謂

年齡

工作單位（或家務、讀書情況）

月收入

備注

補助情況                                 單位或其他部門

申請人（簽名、蓋章）：

申請幫扶理由

幫扶項目

□生活救助          □醫療救助          □助學救助

（請打√選擇幫扶項目）

工會意見

所在單位

簽 章

年 月 日

工會意見

所在鄉鎮街道

簽 章

年 月 日

工會審批意見

縣(市)區、產業

簽 章

年 月 日

注：此表一式兩份：一份存檔，一份財務做賬。